Vous et votre traitement hormonal substitutif de la ménopause

1 Qu'est-ce que la ménopause ?
2 Comment la ménopause m'affecte-t-elle ?
3 Quels sont les troubles dits " climatériques " de la ménopause ?
4 Quels sont les risques sur les os et le cœur qui surviennent à la ménopause ?

Le traitement hormonal substitutif (THS)

5 Qu'est ce qu'un THS ?
6 Quels sont les bénéfices du THS ?
7 Dans quelles circonstances prend-on un THS ?
8 Le THS comporte-t-il des risques ?
9 Quels sont les effets indésirables du THS ?
10 Quelles sont les contre-indications du THS ?
11 Peut-on prendre ou continuer un THS en présence d'une maladie cardio-vasculaire ?
12 Combien de temps peut-on prendre un THS ? Quand peut-on l'interrompre ?
13 Sous quelles formes le THS est-il disponible ?
14 Quels sont les rythmes d’administration des THS ?
15 Quelle est la surveillance d’un THS ?
16 Existe-t-il des alternatives au THS ?
17 En conclusion

Qu'est-ce que la ménopause ?

La ménopause est un phénomène naturel ; ce n'est pas une maladie.

Le terme ménopause signifie étymologiquement " arrêt des règles ", et désigne ainsi la période qui survient à partir du moment où les ovaires arrêtent de produire les hormones de la reproduction : l'estrogène et la progestérone.
Elle survient le plus souvent aux alentours de 50 ans. La prise d'une pilule contraceptive ne modifie pas l'âge auquel la ménopause se produit naturellement.

Actuellement, plus de 10 millions de femmes sont ménopausées en France.
La ménopause est vécue de façon très différente selon les femmes, les pays et les cultures. C'est une expérience propre à chaque femme.

Comment la ménopause m'affecte-t-elle ?

Les symptômes de la ménopause varient d'une femme à l'autre, et chez une même femme, ils varient dans le temps. Ils peuvent être d’intensité différente et n’être pas ressentis de la même façon par chaque femme. Il s’agit des troubles dits " climatériques ", et de l’ostéoporose.

  
Troubles dits " climatériques "

Les troubles dits " climatériques " ne sont pas graves et ne présentent pas de danger pour la santé.
Ce sont notamment des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale, des troubles urinaires, des troubles de l’humeur (irritabilité, anxiété), des troubles du sommeil (insomnie) (voir Question 3).
Ces troubles sont soit inexistants, soit très modérés chez une femme sur deux. Lorsqu’ils existent, ils peuvent être pénibles et difficiles à supporter. Leur durée peut varier de quelques mois à plusieurs années.

Ostéoporose
L’ostéoporose correspond à une perte du tissu osseux par décalcification. Les os sont plus fragiles et des fractures peuvent survenir plus facilement (voir Question 4).


Quels sont les troubles dits " climatériques " de la ménopause ?

Le climatère désigne la période de changements endocriniens, physiques et psychologiques qui survient à la ménopause. Les troubles climatériques sont donc les troubles qui surviennent pendant cette période.
Les bouffées de chaleur
Il s'agit du symptôme le plus fréquent, dû à l’arrêt de la production d'estrogène par les ovaires. Elles se manifestent par une sensation de chaleur qui commence au niveau du visage et du cou, puis s'étend vers le thorax et les épaules, et éventuellement se généralise. Chez certaines femmes, les bouffées de chaleur s'accompagnent de sueurs intenses. Elles peuvent survenir dans la journée ou pendant la nuit. Elles sont sans danger mais peuvent être très incommodantes.
Les troubles vaginaux
La carence en estrogènes survenant au moment de la ménopause peut rendre la paroi vaginale plus fine, plus sèche et moins "élastique". Les relations sexuelles peuvent ainsi devenir inconfortables.
Les troubles urinaires
Le contrôle de la vessie est moins bon, ce qui peut provoquer de petites fuites urinaires, en particulier lors d’efforts (éternuements…). Il est important de prendre en compte ce problème d'incontinence dès qu'il apparaît afin qu'il ne s'accentue pas.
Les modifications de la peau
La structure et la texture de la peau sont influencées par les hormones sexuelles et par les modifications biologiques plus générales liées au vieillissement. Après la ménopause, la peau tend à devenir plus fine et plus fragile.
La prise de poids
Souvent, au moment de la ménopause, les femmes prennent du poids et trouvent qu'il est plus difficile qu'auparavant de perdre ces kilos.
La prise de poids n'est pas directement liée aux modifications hormonales de la ménopause.
Cependant, la ménopause entraîne une modification dans la répartition des graisses : elles se logent désormais plus facilement au niveau du ventre qu'au niveau des cuisses et des fesses.
Les autres troubles de la ménopause
D'autres troubles sans gravité peuvent apparaître : maux de tête, sensation de grande fatigue, troubles du sommeil, douleurs articulaires...
Certaines femmes peuvent parfois présenter des troubles de l’humeur (anxiété, irritabilité…) au moment de la ménopause.
Il n'existe aucune preuve que la ménopause en elle-même provoque une dépression ; la dépression n'est pas plus fréquente à cette période de la vie qu'à d'autres moments.

Quels sont les risques sur les os et le cœur qui surviennent à la ménopause ?

L'ostéoporose
Après la ménopause, la perte osseuse s’accélère car la capacité du corps à produire du tissu osseux est diminuée. Les os deviennent ainsi plus minces et plus fragiles, à tel point que des fractures peuvent se produire, notamment au niveau du fémur et de la colonne vertébrale (tassement vertébral). Après 70 ans, une fracture du col du fémur survient chez une femme sur six.
L'ostéoporose ne concerne pas toutes les femmes. Vous avez cependant plus de risques d'ostéoporose si :
votre ménopause est survenue précocement ;
vous (ou vos parents) avez des antécédents de fractures sans traumatisme (chute…) à l’âge adulte ;
vous êtes particulièrement maigre ;
vous êtes sédentaire ;
vous fumez ou vous consommez de l’alcool ;
vous avez un déficit en calcium ou en vitamine D ;
vous suivez ou avez suivi certains traitements (notamment corticoïdes).
Les maladies cardio-vasculaires
Avant la ménopause, les estrogènes naturellement secrétés apportent une protection contre les maladies cardio-vasculaires (c'est-à-dire les maladies du cœur et des vaisseaux sanguins), y compris l'infarctus du myocarde. A la ménopause, cette protection n’existant plus, le risque de survenue de maladies cardio-vasculaires peut augmenter.
Votre risque personnel dépend de la présence de certains facteurs. Ainsi, vous avez d’autant plus de risque d'être atteinte d'une maladie cardio-vasculaire que :

vous fumez ;
vous présentez un excès de poids ;
vous êtes sédentaire ;
vous avez des antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire ;
vous souffrez de diabète, d'hypertension artérielle ou avez un taux de cholestérol ou de triglycérides élevé.

Qu'est ce qu'un THS ?

Son principe est de remplacer les deux hormones (l'estrogène et la progestérone) dont la production par les ovaires cesse au moment de la ménopause.

Le THS consiste à substituer des hormones (c'est pour cela qu’il s'appelle Traitement Hormonal Substitutif) à celles que vos ovaires sécrétaient lorsque vous aviez vos règles : estrogène tout au long du cycle et progestérone, normalement sécrétée en seconde moitié de cycle de l'ovulation, jusqu'aux règles suivantes.

Le THS comprend donc un estrogène et un progestatif.
L’estrogène est l’hormone efficace sur les troubles dits " climatériques " et la prévention de l’ostéoporose. La prise d'estrogène en l’absence de progestérone pourrait conduire au développement d'un cancer de l'utérus. Il est donc indispensable de respecter l’association des deux hormones.

Quels sont les bénéfices du THS ?

Une action bénéfique sur de nombreux troubles de la ménopause
Le THS est très efficace sur les bouffées de chaleur et les sueurs.
Il agit également sur la paroi vaginale, la vessie et les voies urinaires. Il peut ainsi améliorer d'éventuels troubles urinaires et vaginaux.
Tous ces effets bénéfiques peuvent contribuer à améliorer votre qualité de vie.
Une action protectrice contre l'ostéoporose post-ménopausique et les fractures
De nombreuses études montrent que les estrogènes freinent l'accélération de la perte osseuse après la ménopause.
Il est établi que les femmes qui prennent un THS présentent moins de fractures du col du fémur et de la colonne vertébrale que celles qui n'en ont jamais pris.
Cependant, dès l'arrêt du traitement la perte osseuse reprend.

Dans quelles circonstances prend-on un THS ?

La décision de commencer un THS doit se prendre en concertation avec votre médecin en fonction de votre état de santé et de vos souhaits.
Si vous avez des symptômes " climatériques " incommodants
En cas de bouffées de chaleur ou autres symptômes gênants, un THS peut être instauré et prolongé tant que durent ces symptômes (voir Questions 3 et 7).

Il faut cependant noter que tout symptôme climatérique se produisant avant l’arrêt des règles est le signe d’un déséquilibre hormonal débutant et non celui d’une ménopause. Ce déséquilibre n’est pas traité de la même façon que la ménopause ; on ne peut commencer un THS avant l’arrêt complet des règles.
Si vous avez des facteurs de risque d’ostéoporose
Le THS doit être instauré le plus précocement possible à la ménopause, dans le but de prévenir l'ostéoporose (voir Questions 4 et 6).
Si vous n’avez ni des symptômes incommodants ni des facteurs de risque d’ostéoporose
Dans ce cas, un THS ne doit pas être pris de manière systématique.

Le THS comporte-t-il des risques ?

En juillet 2002, la publication d’une grande étude américaine relative à l’utilisation du THS a alimenté de nombreux débats. Cette étude menée auprès de plus de 16 000 femmes ménopausées a permis de repréciser les risques et les bénéfices d’un THS (voir Question 6).

Toutefois, il faut préciser que cette étude a été réalisée avec un THS peu utilisé en France (moins de 1%), le Prémarin®, chez un groupe de femmes ayant un excès de poids et étant âgées en moyenne de 65 ans. Cependant, les autres THS n'ayant pas fait l'objet de telles études, on ne peut conclure qu'ils présentent moins de risque que le Prémarin®.
Les résultats de cette étude ont confirmé l’intérêt du THS (voir Question 6) et précisé quels en étaient les risques.

Quels sont les risques cardio-vasculaires ?
Dans l'état actuel des connaissances, le THS n'aurait pas d'effet protecteur pour prévenir les maladies cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance coronarienne, accident vasculaire cérébral…), que la femme ait ou non des antécédents de ces maladies.

Le risque de thrombose veineuse (c’est-à-dire le risque de formation d’un caillot dans une veine provoquant une phlébite ou une embolie pulmonaire) augmente, surtout la première année de traitement, lors de la prise d’un THS : le nombre de cas supplémentaires par an est de 4 chez les 50-59 ans et 9 chez les 60-69 ans pour 1 000 femmes traitées pendant 5 ans.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire sont définis à la question 4.
Quels sont les risques de développer un cancer ?
- Cancer du sein
Le THS, en retardant la ménopause, augmente le risque de survenue du cancer du sein par rapport aux femmes ménopausées non traitées. En effet, la ménopause aurait un effet protecteur sur le risque de cancer du sein.

Ce risque est très faible : sur 10 000 femmes ne prenant pas de THS, environ 450 présenteront un cancer du sein entre 50 et 70 ans (ce risque augmentant avec l’âge). Chez les femmes traitées par THS pendant 5 ans, le nombre de cas supplémentaires est de 8 pour 10 000 par an.
- Autres cancers
Les données disponibles ne permettent pas d’établir de lien entre la prise de THS et la survenue d’autres cancers, notamment le cancer de l’ovaire.

Quels sont les effets indésirables du THS ?

Seins douloureux
Il est possible sous THS de ressentir des douleurs de type variable au niveau des seins : tension, gonflement, inconfort, véritable douleur… Ce type de problème ne signifie pas pour autant que vous êtes en train de développer un cancer du sein à cause du THS (voir Question 8).
Prise de poids et ballonnements
Le progestatif est un élément indispensable pour assurer la protection de l'utérus (voir Question 5), mais il nécessite d'être dosé avec soin, car un dosage non-équilibré entre progestatif et estrogène peut entraîner une légère prise de poids et une sensation de ballonnement intestinal.
Si un effet secondaire apparaît, parlez-en à votre médecin, qui éventuellement réajustera votre traitement.

Quelles sont les contre-indications du THS ?

Le THS est contre-indiqué dans les cas suivants :

cancer du sein connu ou suspecté, ou autres tumeurs dont le développement dépend de la quantité d’estrogénes (exemple: cancer de l’utérus) ;
thrombose veineuse ou artérielle récente ou en évolution (exemple : phlébite, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ;
hémorragie génitale d’origine inconnue, maladie du foie, allergie au THS.

Peut-on prendre ou continuer un THS en présence d'une maladie cardio-vasculaire ?

Certaines maladies cardio-vasculaires font l'objet d'une contre-indication (voir Question 10), notamment infarctus du myocarde, phlébite ou accident vasculaire cérébral récent ou en évolution.

Pour les maladies ne faisant pas l'objet d'une contre-indication, comme l'hypertension artérielle, le THS peut être prescrit. Seul votre médecin peut apprécier l’intérêt de le prescrire dans ce cas.
Dans tous les cas, seul votre médecin pourra juger s’il est nécessaire de prendre ou d’arrêter un THS.

Combien de temps peut-on prendre un THS ? Quand peut-on l'interrompre ?

Dans le cadre du traitement des troubles climatériques, il est recommandé de prendre un THS tant que durent les symptômes sans dépasser 5 années de traitement.

Dans le cadre de la prévention de l’ostéoporose, la durée de traitement recommandée est d'environ 5 ans. Au delà, il est difficile de formuler des recommandations en l'absence de données d'efficacité et de tolérance.

Dans tous les cas, le traitement doit être le plus court possible, en tenant compte des bénéfices et des risques du THS. Le rapport bénéfice/risque doit être établi et réévalué régulièrement pour chaque femme.
Le THS peut être interrompu à tout moment.

Sous quelles formes le THS est-il disponible ?

Le THS est disponible sous différentes formes, qui peuvent être combinées entre elles.

Les estrogènes se présentent sous forme orale (comprimé), cutanée (gel , timbre ou patch), vaginale (anneau vaginal) et nasale (pulvérisateur).
Les progestatifs seuls se présentent uniquement sous forme orale (comprimé).
Il existe des associations estrogène + progestatif qui se présentent sous forme orale ou de patch.
Le choix de l'une ou l'autre forme dépend en partie de votre confort et de vos préférences personnelles. Le choix de la voie d'administration ne modifie pas l'efficacité du THS.

Quels sont les rythmes d’administration des THS ?

Il existe deux façons de prendre un THS : soit de façon séquentielle (discontinue), soit en continu

Les traitements avec "règles" (traitement discontinu) : le progestatif est ajouté à l'estrogène pendant une partie du mois seulement, pendant les 12 à 14 derniers jours. L’ensemble du traitement est prescrit du 1er au 25ème jour. Ce traitement restaure artificiellement vos règles pendant les quelques jours d’arrêt du traitement.
Schéma d’administration discontinue

Les traitements sans "règles" (traitement en continu) : estrogène et progestatif sont prescrits ensemble et pendant des périodes de 28 à 30 jours. Il n'y a pas d'arrêt entre deux périodes de traitement.

Schéma d’administration " en continu "

Le choix entre ces deux rythmes doit être discuté avec votre médecin.

Quelle est la surveillance d’un THS ?

Avant d’initier un THS, un examen clinique et gynécologique (y compris une mammographie) doivent être effectués. Ceux-ci ne corrigent pas les symptômes (bouffées de chaleur) liés à la carence en estrogènes.

Une fois le THS instauré, il est nécessaire d'avoir un suivi médical régulier , au moins une fois par an.

Existe-t-il des alternatives au THS ?

Il existe d’autres traitements qui peuvent également ralentir l’évolution de l’ostéoporose et donc prévenir le risque de fracture.

De même que pour le THS, on manque encore de données sur leur utilisation au-delà de 5 ans.
Vous pouvez en parler avec votre médecin.

En conclusion


Au moment de la ménopause, le THS est efficace pour traiter les symptômes dits " climatériques " qui surviennent à cette période de la vie (bouffées de chaleur…) mais aussi prévient les complications de l’ostéoporose.

Il ne faut cependant pas ignorer les risques (en particulier cardio-vasculaires) du THS.

La décision d’initier un THS ne peut donc être prise qu’après un dialogue entre vous et votre médecin.

Cette brochure, réalisée par l’Afssaps, a bénéficié du concours de Daniel Delanoë, Isabelle Favre, Danielle Hassan et Virgine Ringa, et a été validée par le groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par l’Afssaps : M. Andrejak, S. Bernard, J. Bonneterre, P. Carlier, J. Caron, A. Castot, C. Caulin, A. Castaigne, Ph. Chanson, S. Christin-Maitre, F. Clavel, JC. Colau, J. Conard, C. Cormier, C. Cornu, D. Costagliola, C. Denis, E. Drapier-Faure, N. Dumarcet, L. Duranteau, A. Gompel, F. Haramburu, A. Kahan, C. Kreft-Jaïs, F. Kuttenn, M. Lé, P. Lopes, A. Pariente, MC. Perault-Pochat, G. Plu-Bureau, C. Rey-Quinio, V. Ringa, H. Rozenbaum, G. Rostoker, C. Roux, PY. Scarabin, G. Steg, JC. Thalabard, C. Thery, P. This, Ph. Touraine, ML. Veyries.